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「じろー」の日常&種々雑感
by jiro_san
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自己紹介

ハンドルネーム:じろー
生息地:広島市
職業(表)
 :医療・福祉系企業
職種(表)
 :事務員
職業(裏)
 :ミュージシャン
職種(裏)
 :ベーシスト


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不正しないと採算とれないの?

■点数改定に不満なら、不正を働くより意見表明すべしです。

継続でも初使用料金 都内で不正請求横行<コンタクト検査>[ 11月19日 03時03分 ]

 コンタクトレンズを使う毎日新聞記者ら計10人が、継続使用のための検査を、東京都内10カ所のコンタクト販売店に併設された眼科で受けたところ、全員が初めて使う人と同じ割高な検査料を請求された。継続使用の検査料は、今年4月の診療報酬改定で大幅に引き下げられており、収益確保のため「初めての使用」と偽装した不正な請求とみられる。同様の情報は厚生労働省にも寄せられ、不正が横行している可能性が高い。同省は指導強化に乗り出す方針だ。

 医療機関が健康保険に請求するコンタクト検査料は、初めて使う人は3870円、それ以外は1120円で、患者は窓口で自己負担分(通常は3割)を払う。ただ、コンタクト検査を主に扱う眼科(コンタクト検査患者が全患者の70%以上)はそれぞれ、1930円と560円になる。4月の改定前は実施した検査の料金を積み上げていく出来高払いで、7000円前後請求するところが多かったという。

 毎日新聞記者9人と家族1人の計10人がそれぞれ、コンタクト販売店で紹介された初めて受診する眼科で検査を受けたところ、すべて初めて使う人の料金を請求された。大半はコンタクト検査を主に扱う眼科とみられるが、いずれも一般眼科の検査料だった。請求に疑問を示すと、3カ所は差額を返金したが、残りは「問題ない」などと説明し、返金を拒否した。

 厚労省保険局は「初めての医療機関でも、コンタクトをつけている人は初めての人の検査料にはならない。不正な請求で明らかに解釈の誤り」と説明し、医療機関に徹底していく方針。日本眼科医会も独自の調査結果から、今月中にも厚労省に文書で指導を要請する予定だ。

 ◇毎日記者ら10人が眼科受診

 東京都千代田区の眼科で検査を受けた記者は、コンタクトをつけたまま訪れた。問診表には「約20年前からコンタクト使用」と書き、医師にも強調した。それにもかかわらず、請求された検査料は初めて使う人と同じ3870円だった。

 記者からの抗議を受けて後日、この眼科の事務責任者から「指摘の通りでした。正しくは1120円で、差額は返金します」との電話があった。「ハードコンタクトからソフトコンタクトへの変更と聞き、初めての人と誤解したようです」と苦しい釈明を繰り返した。

 一方、同区の別の眼科の院長は、疑問を示した記者に「違います。当院には初めて来られたんですよね。これでいいんですよ」と断言。「厚労省は継続使用の場合、1120円か560円と言っている」と説明しても、「それは何らかの誤解ではないか」と言った。

 東京都品川区の眼科の事務責任者は「厚労省の方針は知っているが、都道府県ごとに見解が違い、柔軟な考え方をとっている」と独自の誤った解釈を披露。「収入が大きく減り、うちのような眼科はやっていけない。現場のことを知らない人たちが作った制度で、早く改正されることを期待している」と話した。

 今年10月以降、医療機関は簡単な明細が分かる領収書の発行が義務化された。厚労省は利用者も請求内容を見て、疑問があれば医療機関に説明を求めるよう呼びかけている。

( ´_ゝ`)フーン

コンタクトレンズを買う場合、医師による処方せんが無いと駄目で、そのために眼科検査が必要なのですが、
今年の4月よりコンタクトレンズ検査料という点数でセット料金になっています。
( ・∀・)つ〃∩ へぇへぇへぇ~

じろーも医療・福祉関連企業に勤めている関係上、眼科のクリニックとも取引があります。ですので、いくらかは知識があります。

この記事の内容についてのじろーなりの解釈と解説を書いてみようと思います。
(´-`) ンー



保険診療のルールでは、今までかかった事が無い医療機関(病院・クリニック)で初めて診療を受ける場合は、その医療機関にカルテも何もないわけですから、文字通り初めて診療するので初診料を算定することになります。
なお、患者側が一方的に治療を中断した場合は、原則1ヶ月を経過すると同じ病気でも初診料を算定できるそうです。

さらに、この記事のケースの場合、厚生労働省が出している疑義解釈によると…

コンタクトレンズ装用中の患者が、他の保険医療機関の眼科を受診した場合に、特別な関係の医療機関でなければ、初診料を算定できるんだそうです。
ですので、記事の事例では特別な関係の医療機関(同じ系列のクリニック同士とか)じゃない限り、初診で問題ないはずなのです。
ただし、コンタクトレンズの検査料については、一度コンタクトを作ったことがある人なら、全て再診時の検査点数になります。
初診時の点数は患者1人につき初回1回だけしか算定できないようになっているのです。


(´_`).。o0(ソースは( ・∀・)つ これこれです。pdfです。一つ目は14㌻に、二つ目は8㌻に書いてあります。)

なので、この記事を書いた記者さんは何か勘違いをしているんじゃないでしょうか?
(´_`).。o0(ひょっとしたら、東京方面ではそういうローカルルールがあるのかも…)

誤記です。訂正してお詫びします。(。´Д⊂)ゴメソナサイです。

あと、コンタクトレンズ検査の再診の時は、自覚症状がない定期検査の場合、保険給付の対象とはならないんです。
自費になるんです。
記事の場合、クリニックから「自費になります」って言われなかったんでしょうか。
(・ω・ )モニュ?

あと、この記事の問題点は、実際には保険請求になるので自己負担3割分で書くべきなのに、保険点数を金額に直しただけで、実際に窓口負担の時の額で書いていないので、わかりにくいし、誤解されるのです。
(´_`).。o0(国民医療費ベースで考えたら正しいけど、読者は圧倒的に患者の方が多いし…)

ところで、じろーが調べたところ、上のような事例ではないのですが、
コンタクトレンズ検査にかかる不正が横行しているのは事実だそうです。

どういうものかというと、

同じクリニックに通い続けているのに初診料を請求されるケース
②特に症状が無い定期健診の再診は自費なのに、保険請求しているケース
コンタクトレンズの場合、上に書いたとおり初診時の点数は患者1人につき1回だけしか算定できないようになっているのですが、保険請求の一般ルールで考えて、前の治療から1ヶ月を経過している理由で、初診料・検査料(初診時)を算定しているようなのです。
(゚Д゚)ハァ

それでは、どのくらい支払う額が違うのかを、窓口負担額で計算してみましょう。

初診料と再診料の点数は
初診料:270点+3点(電子化加算といって、電子カルテ導入など条件をクリアして、届出を出せば加算できるんだそうです)
再診料:71点

コンタクトレンズ検査料は4種類あります

コンタクトレンズ診療患者が70%未満の、普通の眼科の場合
コンタクトレンズ検査料(Ⅰ)初診時:387点 再診時:112点

コンタクトレンズ診療患者が70%以上の、いわゆるコンタクトレンズ眼科の場合
コンタクトレンズ検査料(Ⅱ)初診時:193点 再診時:56点

となっています。コンタクトレンズ眼科の点数は約1/2になっています。

コンタクトレンズ眼科でコンタクトレンズ検査を初診で受けた場合は、普通の健保・国保の3割負担の人の場合
(270点+3点+193点)×10×0.3=1,398
 ⇒四捨五入して1,400円になります。

んで、再診の場合は
(71点+56点)×10×0.3=381
 ⇒四捨五入して380円になります。

ちなみに、これが自費の場合は1,270円です。
( ´_ゝ`)フーン

さらに、すでにコンタクトレンズを作って、他のコンタクトレンズ眼科で初めて受診した場合は
(270+3+56点)×10×0.3=981
 ⇒四捨五入して980円になります。


初診と再診で最大3.5倍以上違います。
もちろん、目薬の処方があったりしたら、もう少し高くなります。
一応、この金額が目安になりますので、参考にしてみてください。
( ・∀・)つ〃∩ へぇへぇへぇ~

あと、じろーなりに考えてみた、この他の悪質なケースとして考えられるものを列挙してみますと…

①コンタクトレンズ処方が70%以上なのに、コンタクトレンズ検査料(Ⅰ)で計算している
②コンタクトレンズ処方がメインなのに、普通の眼科検査点数で計算している
③窓口では正しい計算をしているが、レセプト(保険の請求明細書)の請求で誤魔化しをしている
∑(!? ̄Д ̄)゚Д゚)・д・) エェーッ!!

①の場合、
初診では(270+3+387)×10×0.3=1980 ⇒1,980円
再診では(71+112)×10×0.3=549 ⇒四捨五入で550円 自費なら1830円

この額は、コンタクトレンズ専門以外の普通の眼科の金額にもなるので、参考までに。
(薬代などは除きます)

②の場合、コンタクトレンズ処方という事実を隠して保険請求するもので、一番悪質です。
(´_`).。o0(実際にあるのかは、わからないけど…)

検査点数は眼科によって異なってくるのですが、矯正視力検査・屈折検査などいろいろあって、合計するとだいたい500点ぐらいになります。

検査点数を500点で計算すると
初診では(270+3+500)×10×0.3=2,319 ⇒四捨五入で約2,320円
再診では(71+500)×10×0.3=1,713 ⇒四捨五入で約1,710円

普通の検査は、再診のときに安くならないものではないので、高額です。
(・ε・)プップクプー

③の場合、患者にはまったくわかりません。また、レセプト上で内容が合致していれば、請求どおり支払われます。
患者に問い合わせて確認するしかないです。

まぁ、厚生労働省もコンタクトレンズ診療所のデータを持っているんじゃないかと思うので、中身を見ておかしいと思うところに立ち入り検査でもして調べたら、大丈夫なんじゃないでしょうか。
(´-`) ンー

コンタクトレンズ眼科も、不正はせずに、診療報酬上おかしいと思ったら厚生労働省へ要望を出したり、メディアを通じて意見表明をするなどしてアピールすべきです。
しかし、その動きが無いってことは、この保険収入でやっていけるんでしょう。
(´-`) ンー

余談ですが、じろーもコンタクトレンズを利用していますです。
でも、普段は眼鏡っ子なので、週1日ぐらいしか装用しません。
また、1日使い捨てタイプがメインです。
なので、定期検査は行ってません。
本当は行った方がいいんだけど、コンタクトレンズが無くなるまで行きません。

医療費がかさむもので…
(;^^A)アセアセ
ただでさえ医療費が毎月結構かかっているのに、これ以上の負担は…
(。´Д⊂) ウワァァァン!!

■ツッコミへのレス

はじめて書きます。自分は医療関係にはまったくの素人なのですが
実は自分がこの記事のケースに該当していて、調べております。
この記事の論点は、初診料ではなく検査料ではないでしょうか?
コンタクトを今までに使ったことのない人が初診でかかる場合と
コンタクトを今までに使ったことのある人が他の診療所で初診でかかる場合の違いを混同していると思われますが、いかがですか?
もともとコンタクトを使っている人が、はじめて行く診療所では初診料+検査料。この検査料が273+387点となっていることが問題で、本来273+112点であるべきということではないでしょうか?
Commented by monkey at 2006-11-27 18:35


monkeyサソキタワァ*・゜゜・*:.。..。.:*・゜(n‘∀‘)η゜・*:.。. .。.:*・゜゜・* !!!!!

というわけで、ツッコミ(。´Д⊂)ありがとろ~!!です。
確かにご指摘のとおりですね。

(270+3+56)×10×0.3=981
 ⇒四捨五入して980円ですね。失礼しました。
末梢線ひいて訂正しました。そして、付け加え文章を入れました。斜体の文字です。

確かに、疑義解釈にもそのように書いてありますですね。
(´_`).。o0(じろーはまだまだ勉強不足だなぁ…( ´Д`)=3ハァ)
by jiro_san | 2006-11-19 20:21 | 健康・福祉を考えよう